Hipoglikemia cukrzycowa – przyczyny, objawy, leczenie

Hipoglikemia cukrzycowa – jest stanem niskiego poziomu glukozy we krwi występującym u osoby z cukrzycą. Jest to jeden z najczęstszych typów hipoglikemii obserwowanych w oddziałach ratunkowych i szpitalach. Na podstawie w latach 2004-2005 oszacowano, że 55 819 przypadków (8,0% całkowitych przyjęć) dotyczyło błędnego podawania insuliny, a ciężka hipoglikemia jest prawdopodobnie pojedynczym najczęstszym zdarzenie powodującym wizytę na pogotowiu.

Ogólnie hipoglikemia występuje wtedy, gdy leczenie obniżające podwyższony poziom glukozy we krwi w cukrzycy jest prowadzone niedokładnie i niezgodne z zapotrzebowaniem fizjologicznym organizmu, a tym samym powoduje spadek poziomu glukozy poniżej poziomu prawidłowego.

 

Definicja


Często używany „numerów” określając dolną granicę normalnego poziomu glukozy który wynosi obecnie 70 mg / dl (3,9 mmol / l), chociaż u osób z cukrzycą objawy hipoglikemii mogą czasem wystąpić przy wyższych stężeniach glukozy lub mogą wystąpić w jeszcze niższych. Niektóre podręczniki opierają się na wartościach zakresu 80 mg / dl do 120 mg / dl (4,4 mmol / l do 6,7 mmol / l). Ta zmienność jest dodatkowo związana z niedokładnością pomiarów glukometru na niskim poziomie lub szybkości zmian poziomu glukozy.

 

Objawy


Hipoglikemia cukrzycowa może być łagodna, łatwo rozpoznawalna przez pacjenta i odwrotnie nawet z małą podażą węglowodanów może być na tyle poważna, że powoduje nieprzytomność wymagającą podawania dożylnego dekstrozy lub wstrzyknięcia glukagonu. Ciężka hipotonia jest jedną z postaci śpiączki cukrzycowej. Wspólną medyczną definicją ciężkiej hipoglikemii jest „hipoglikemia na tyle surowa, że ​​dana osoba potrzebuje pomocy w radzeniu sobie z tym objawem”.

Współistniejącą jest kwestia nieświadomości hipoglikemii. Ostatnie badania okazały się skuteczne w przewidywaniu takich ciężkich epizodów hipoglikemii.

Objawy i skutki mogą być łagodne, umiarkowane lub ciężkie, w zależności od tego jak niski jest poziom glukozy oraz różne inne czynniki. Rzadko, hipoglikemia powoduje uszkodzenie mózgu lub śmierć. Szacuje się, że około 2-4% zgonów osób z cukrzycą typu 1 powodowana jest przez hipoglikemię.

 

Przyczyna 


Hipoglikemia cukrzycowa może wystąpić u każdej osoby z cukrzycą i osoby przyjmującej dowolne lekarstwa w celu obniżenia poziomu glukozy we krwi, ale ciężka hipoglikemia występuje najczęściej u osób z cukrzycą typu 1, które muszą przyjmować insulinę w celu przeżycia.

W cukrzycy typu 1 hipoglikemia jest wynikiem nadmiaru podawania insuliny. Hipoglikemia może być również spowodowana przez sulfonylomoczniki u osób z cukrzycą typu 2. Ciężka hipoglikemia rzadko występuje u osób z cukrzycą leczonych wyłącznie dietą, ćwiczeniami lub insulinowymi preparatami.

U osób stosujących insulinę hipoglikemia jest jednym z nawracających niebezpieczeństw. Ogranicza to osiągalność normalnych poziomów glukozy przy użyciu aktualnych metod leczenia. Hipoglikemia jest prawdziwą medyczną sytuacją, która wymaga natychmiastowego rozpoznania i leczenia, aby zapobiec uszkodzeniu narządów i mózgu.

 

Leczenie


Spożycie glukozy przez jamę ustną

Glikemię glukozy można zazwyczaj podnieść do normy w ciągu kilku minut z pomocą 15-20 gram węglowodanów. Może to być jedzenie lub napój, jeśli osoba jest świadoma i może pokarm połknąć. Ta ilość węglowodanów jest zawarta w (100-120 ml) soku pomarańczowego, jabłkowego lub winogronowego, około jednej kromce chleba, w około 4 krakersach lub około 1 porcji większości produktów skrobiowych.

Skrobia jest szybko rozkładana do glukozy, ale dodawanie tłuszczu lub białka opóźnia trawienie. Należy rozważyć kompozycję pokarmów stosowanych w trakcie ataków hipoglikemii, ponieważ sok owocowy jest typowo bogatszy w fruktozę, co powoduje, że organizm dłużej metabolizuje cukier niż samą dekstrozę.

Po leczeniu objawy stan chorego zaczną się poprawiać w ciągu 5-10 minut, chociaż pełne odzyskanie sił może trwać 10-20 minut.

Glukoza we wlewie dożylnym

Jeśli osoba nie może otrzymać doustnego źródła glukozy lub tabletek, na przykład w przypadku nieprzytomności, napadów padaczkowych lub zaburzeń umysłowych, może okazać się niezbędne podanie płynów dożylnych zawierających dekstrozę i solankę. Są one zwykle określane jako dekstroza i jej roztwory zawierają odpowiednio 5%, 10%, 25% i 50% tego cukru.

Dekstrozę 5% i 10% jest stosowana głównie u niemowląt i zapewnia płynne podawanie leków. Dekstroza 25% i 50% ze względu na ich hiperosmolarność powinna być podawana ostrożnie.

OSTRZEŻENIE: Dekstroza 25% i 50% może powodować martwicę w małych żyłach. W leczeniu hipoglikemii u dzieci w wieku poniżej 14 lat jest znacznie bezpieczniejsze stosowanie preparatu dekstrozy w dawce 10%.

Glukagon

Glukagon jest hormonem, który szybko powoduje metaboliczne efekty insuliny w wątrobie, powodując glikogenolizę i uwalnianie glukozy we krwi. Może w ciągu kilku minut zwiększyć poziom glukozy o 30-100 mg / dl.

Glukagon działa, jeśli jest podany podskórnie, ale wchłanianie i szybszą reakcję otrzymuje się, jeśli jest wstrzykiwany głęboko do mięśnia (zwykle na środku zewnętrznej części uda). Jeszcze gwałtowniejszy efekt notuje się w przypadku podawania dożylnego, ale jest to rzadko praktykowane. Skutki uboczne podania glukagonu mogą obejmować nudności i bóle głowy, ale objawy takie mogą wystąpić także po ciężkiej hipoglikemii, nawet jeśli glukagon nie jest używany.

Ryzyko związane z użyciem glukagonu jest znacznie niższe niż ryzyko ciężkiej hipoglikemii, a zwykle może powodować szybsze wyzdrowienie niż wezwanie lekarza i oczekiwanie na rozpoczęcie podania dożylnego, w przypadku użycia dekstrozy.

Wiele firm produkuje urządzenia do wstrzykiwań glukagonu w celu uproszczenia podawania dla opiekunów i pacjentów podczas ciężkich epizodów hipoglikemii. Dla wielu osób obecny standard opieki (zestaw ratunkowy glukagonu). Aby poprawić leczenie hipoglikemii, wiele firm opracowuje bardziej wydajne rozwiązania dostarczania glukagonu do organizmu.

Xeris Pharmaceuticals Inc. opracowało pióro ratunkowe Glucagon lub pióro G-Pen za pomocą opatentowanego nbezwodnego preparatu glukagonu, który jest stabilny w temperaturze pokojowej, o małej objętości i wstępnie mieszany jest w urządzeniu do automatycznego wstrzykiwania (podobny do preparatu EpiPen).

 

Nieświadomość 


Chociaż można przypuszczać, że epizodom hipoglikemii towarzyszą typowe objawy (np. drżenie, pocenie się, kołatanie serca itp.), nie zawsze tak jest. Kiedy hipoglikemia występuje w przypadku braku takich objawów nazywa się ją nieświadomą hipoglikemia. Zwłaszcza u osób z długotrwałą cukrzycą typu 1 i tych, którzy próbują utrzymać prawidłowy poziom glukozy, który jest bliżej normy, często występuje nieświadoma hipoglikemia.

U pacjentów z cukrzycą typu 1, nieświadomość występuje ponieważ poziom glukozy w osoczu spada, poziom insuliny nie zmniejsza się – są one po prostu biernym odbiciem absorpcji egzogennej insuliny.

Również poziom glukagonu nie wzrasta. Dlatego też pierwsza i druga ochrona przed hipoglikemią zostaje szybko utracona w cukrzycy typu 1. Ponadto odpowiedź na epinefrynę jest typowo osłabiona, tj. próg glikemiczny w odpowiedzi na epinefrynę przesuwa się do niższych stężeń glukozy w osoczu, co może pogłębić wcześniejsze incydenty hipoglikemii.

Następujące czynniki przyczyniają się do nieświadomości podczas hipoglikemii:

– Może wystąpić neuropatia autonomiczna
– Mózg może zostać odczulony na hipoglikemię
– Osoba może używać leków, które maskują objawy hipoglikemii

Neuropatia autonomiczna 

Podczas hipoglikemii organizm zwykle uwalnia epinefrynę (zwaną powszechnie adrenaliną) i pokrewne substancje. Ma to dwa cele: efekt β epinefryny jest odpowiedzialny za kołatanie serca i drgawki, dając pacjentowi ostrzeżenie, że występuje hipoglikemia. Efekt β-epinefryny pobudza także wątrobę do uwalniania glukozy (glukoneogeneza i glikogenoliza ).

Innymi słowy, epinefryna ostrzega pacjenta, że ​​obecna jest hipoglikemia, a sygnał wątroby uwalnia glukozę, aby ją odwrócić. W przypadku braku uwalniania epinefryny lub gdy ulega atenuacji (zmniejszeniu) podczas hipoglikemii, pacjent może nie być świadomy, że poziom glukozy jest niski. Jest to określane jako „hipoglikemiczna nieświadomość”.

Problem polega na tym, że w przypadku braku odpowiedniej odpowiedzi na epinefrynę, zwykłe odpowiedzi glikogenolizy i glukoneogenezy mogą również zostać utracone inne funkcje.

Ponieważ uwalnianie epinefryny jest funkcją autonomicznego układu nerwowego, obecność neuropatii autonomicznej (tj. uszkodzonego autonomicznego układu nerwowego) powoduje, że uwalnianie epinefryny w odpowiedzi na hipoglikemię zostanie utracone lub osłabione.

Niestety, uszkodzenie autonomicznego układu nerwowego w postaci neuropatii autonomicznej jest częstym powikłaniem długotrwałej cukrzycy (zwłaszcza cukrzycy typu 1), więc obecność nieświadomości hipoglikemicznej może być oznaką neuropatii autonomicznej, chociaż autonomiczna odpowiedź na hipoglikemię jest już zaburzony u pacjentów z cukrzycą typu 1, nawet w przypadku braku neuropatii autonomicznej.

Ponieważ reakcja autonomiczna jest w organizmie systemem rezerwowym reagowania na hipoglikemię, pacjenci z cukrzycą typu 1 zmuszeni są polegać prawie wyłącznie na tworzeniu kopii zapasowej systemu ochrony, która może niestety pogarszać się w czasie.

Zmniejszona odpowiedź autonomiczna (w tym współczulna neuronalna norepinefryna i acetylocholina oraz adrenomedularna odpowiedź epinefrynowa) powoduje kliniczny zespół nieświadomości hipoglikemii- utratę w znacznym stopniu neurogennych objawów ostrzegawczych związanych z rozwojem hipoglikemii.

Odczulanie mózgu na hipoglikemię 

Jeśli dana osoba ma częste epizody hipoglikemii (nawet łagodne), mózg „przyzwyczaja się” do niskiego poziomu glukozy i nie traktuje już sygnałów uwalniających epinefrynę w takich momentach. Dokładniej, istnieją transportery glukozy zlokalizowane w komórkach mózgowych (neurony). Te transportery zwiększają swoją liczbę w odpowiedzi na powtarzającą się hipoglikemię (co pozwala mózgowi na otrzymanie stałej podaży glukozy nawet podczas hipoglikemii). W rezultacie, co było kiedyś poziomem hipoglikemii dla mózgu, aby sygnalizować uwalnianie wydzielanie epinefryny, staje się po jakimś czasie poziomem niższym. Epinefryna nie jest uwalniana, dopóki poziom glukozy we krwi spadnie do jeszcze niższych poziomów. Klinicznie, rezultatem jest nieświadomość hipoglikemii.

Ponieważ powtarzająca się hipoglikemia jest powszechna u osób z cukrzycą, częstość występowania hipoglikemii jest nieistotna u pacjentów, którzy stosują „intensywne leczenie”.

Beta blokery

Leki te mają na celu zapobieganie efektowi β adrenaliny i pokrewnych substancji. W związku z tym, jeśli hipoglikemia występuje u osób używających tego typu leków, chory może nie wytworzyć typowych objawów ostrzegawczych adrenergicznych, takich jak drżenie i kołatanie serca. Ponownie, wynikiem jest nieświadomość hipoglikemii. Jak zaznaczono powyżej, beta-adrenalina zapobiega stymulowaniu wątroby w celu uzyskania glukozy, a zatem może powodować cięższą i / lub większą przewagę hipoglikemii.