Neuropatia cukrzycowa – przyczyny, objawy, leczenie

Neuropatia cukrzycowa – to zaburzenia nerwowe związane z cukrzycą. Uważa się, że to choroba która jest wynikiem cukrzycowego uszkodzenia mikrokrążenia obejmującego małe naczynia krwionośne, uszkodzenie nerwów w uzupełnieniu do stanów naczyniowych, które mogą prowadzić do neuropatii cukrzycowej.

Stosunkowo często występuje ze stanami, które mogą być związane z neuropatią cukrzycową, są to kolejno: porażenie nerwowe mononeuropatia, amiotrofia cukrzycowa, bolesna polineuropatia, neuropatia autonomiczna i neuropatia piersiowo-brzuszna.

 

Objawy


Neuropatia cukrzycowa dotyka wszystkich nerwów obwodowych, w tym neuronów czuciowych, neuronów motorycznych, a rzadziej autonomicznego układu nerwowego. To może mieć wpływ na wszystkie narządy, ponieważ wszystkie są unerwione. Pacjent może mieć neuropatię sensymotoryczną i autonomiczną lub jakąkolwiek inną kombinację. Objawy przedmiotowe i przedmiotowe różnią się w zależności od nerwu (-ów) który został dotkniętych (-ych) i mogą obejmować objawy inne niż wymienione. Objawy zazwyczaj rozwijają się stopniowo przez lata.

Objawy mogą obejmować:

– Kłopoty z równowagą
– Twardość i mrowienie kończyn
– Dysestezja (nieprawidłowe odczucie części ciała)
– Biegunka
– Zaburzenia erekcji
– Nietrzymanie moczu (utrata kontroli nad pęcherzem moczowym)
– Opadająca twarz, usta i powieki
– Zaburzenia widzenia
– Zawroty głowy
– Słabe mięśnie
– Trudności z połykaniem
– Zaburzenia mowy
– Samoistne skurcze mięśni
– Anorgasmia

 

Patogeneza


Za rozwój neuropatii cukrzycowej uważa się następujące czynniki:

Mikroangiopatia

Choroby naczyniowe i nerwowe są ściśle powiązane i splecione ze sobą. Naczynia zależą od prawidłowej funkcji nerwu, a nerwy zależą od odpowiedniego przepływu krwi. Pierwsza zmiana patologiczna małych naczyń krwionośnych powoduje zwężenie naczyń krwionośnych. W miarę postępu choroby dysfunkcja neuronów koreluje się ściśle z rozwojem nieprawidłowości naczyń krwionośnych, takich jak zagęszczenie błony podstawnej kapilarnej i hiperplazja śródbłonka, co przyczynia się do zmniejszenia podaży tlenu.

Neuronalne niedokrwienie jest dobrze rozpoznaną cechą neuropatii cukrzycowej. Środki rozszerzające naczynia krwionośne (np. inhibitory ACE , antagoniści α1) mogą prowadzić do znacznej poprawy przepływu krwi neuronowej, przy równoczesnej poprawie szybkości przewodzenia w nerwach. Tak więc małe zaburzenia naczyń krwionośnych pojawiające się we wczesnym stadium cukrzycy, odpowiadają postępującej dysfunkcji nerwowej i odpowiadają za nasilenie zmian strukturalnych, funkcjonalnych i klinicznych obserwowanych w neuropatii cukrzycowej.

Zaawansowane produkty glikacji (AGE)

Podwyższone poziomy glukozy we wnętrzu komórek powoduje nieenzymatyczne wiązanie kowalencyjne z białkami, które zmienia ich strukturę i hamują ich funkcję. Niektóre z tych glikozylowanych białek są związane z patologią neuropatii cukrzycowej i innymi długoterminowymi powikłaniami cukrzycy.

Droga poliolowa

Nazywana także szlakiem reduktazy sorbitolu / aldozy, szlak poliolu i jest związana z powikłaniami cukrzycowymi, szczególnie powoduje uszkodzenia siatkówki, nerki i nerwów.

Polineuropatia

Dłuższe włókna nerwowe są dotknięte w większym stopniu niż krótsze, ponieważ prędkość przewodzenia nerwu jest spowalniana proporcjonalnie do długości nerwu. W tym zespole występuje zmniejszone uczucie i utrata refleksów i pojawia się najpierw w palcach na każdej stopie, a następnie rozciąga się do góry. Zazwyczaj jest ona opisywana jako dystrybucja drżenia, utratę czucia sensorycznego i ból nocny. Ból może być odczuwany jak pieczenie. Uczucie wbijanych szpilek i igieł jest powszechne.

Występuje utrata propriocepcji, poczucie, gdzie kończy się przestrzeń. W konsekwencji chorzy są narażeni na ryzyko wystąpienia wrzodów i infekcji na stopach i nogach, co może prowadzić do amputacji. Podobnie, pacjenci ci mogą odnotować wiele złamań stawu kolanowego, kostki lub stóp, a także może pojawić się tak zwany staw Charcota.

Neuropatia autonomiczna 

Autonomiczny układ nerwowy składa się z nerwów służących do unerwienia serca, płuc, naczyń krwionośnych, kości, tkanki tłuszczowej, gruczołów potowych, układu żołądkowo – jelitowego i układu moczowo – płciowego.

Neuropatia autonomiczna może mieć wpływ na którykolwiek z tych układów narządowych. Najczęściej rozpoznawaną dysfunkcją autonomiczną u chorych na cukrzycę jest niedociśnienie ortostatyczne lub omdlenie. W przypadku cukrzycowej neuropatii autonomicznej pojawia się często niewydolność serca i tętnic. Ten objaw zwykle towarzyszy arytmii zatokowej. Te dwa objawy sugerują neuropatię autonomiczną.

Objawy ze strony przewodu pokarmowego obejmują nudności, wzdęcia i biegunkę. Ponieważ wielu chorych na cukrzycę przyjmujących leki doustne, wchłanianie tych leków w znacznym stopniu wpływa na opóźnienie opróżniania żołądka. Może to doprowadzić do hipoglikemii, gdy doustny lek na cukrzycę przyjmowany jest przed posiłkiem i nie wchłania się aż do godzin, a czasami nawet kilka dni, kiedy występuje już normalny lub niski poziom glukozy we krwi.

Niewielkie ruchy jelita cienkiego mogą powodować infekcje bakteryjne, pogarszając się wraz z obecnością hiperglikemii. Prowadzi to do wzdęć, gazów i biegunki.

Objawy moczowe obejmują częste oddawanie moczu i nietrzymanie moczu. Ponownie, z powodu zatrzymania moczu zakażenia dróg moczowych są częste. Zatrzymanie moczu może prowadzić do rozwoju kamieni i nefropatii refluksowej.

Neuropatia czaszkowa

Najczęściej występującą neuropatią czaszkową są neuropatie nerwu ocznego. Nerw ten steruje wszystkimi mięśniami, które poruszają okiem, z wyjątkiem bocznego i mięśni skośnych. Służy również do zwężenia źrenicy i otwarcia powieki.

Wystąpienie cukrzycowego porażenia nerwu trzeciego jest zwykle nagłe, i początkowo objawia się bólem a następnie podwójnym widzeniem. Stan ten może mieć wpływ na wszystkie mięśnie naczynioruchowe unerwione przez trzeci nerw, jednak te, które kontrolują rozmiar źrenicy, są zazwyczaj dobrze zachowane.

Zaburzenia często dotyczą również szóstego nerwu który unosi mięśnie boczne oka przesuwa oko na boki.

Mogą też wystąpić mononeuropatie nerwów rdzeniowych kręgosłupa lędźwiowego lub samego lędźwiowego i doprowadzić do bolesnych zespołów, które naśladują zawał serca, zapalenie pęcherza żółciowego lub zapalenie wyrostka robaczkowego. Diabetycy wykazują większą częstość występowania neuropatii takich jak zespół cieśni nadgarstka.

 

Diagnoza


Cukrzycowa neuropatia obwodowa jest najbardziej prawdopodobną diagnozą u pacjentów z cukrzycą cierpiącą na zaburzenia czucia w nodze lub stopie, chociaż objawy takie mogą to być spowodowane niedoborem witaminy B12 lub zapaleniem kości i stawów.

Lekarz zazwyczaj ocenia występowanie zaburzenia czucia stóp, obecności owrzodzeń i odruchów stawu skokowego, które są najbardziej użytecznymi wynikami badań fizycznych w przypadku dużej neuropatii. Odruchy te są nieprawidłowe i występuje pogorszenie percepcji drgań w zakresie częstotliwości 128 Hz

Badania przewodnictwa nerwowego mogą powodować obniżone funkcjonowanie nerwów obwodowych, ale rzadko korelują się z nasileniem obwodowej neuropatii cukrzycowej i nie są odpowiednie jako rutynowe testy w celu wykrycia neuropatii cukrzycowej.

 

Leczenie


Ścisła kontrola poziomu glukozy we krwi ma na celu zmniejszenie bólu i innych objawów.

Opcjonalne leki przeciwbólowe obejmują leki przeciwpadaczkowe (AED), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny-norepinefryny (SNRI), tricykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA) i kremy kapsaicynowe. Około 10% osób używających kremu kapsaicynowego ponieważ wykazuje on duże korzyści w leczenie stanów zaburzeń układu nerwowego.

W ramach badań stwierdzono, że ” tricykliczne leki przeciwdepresyjne i tradycyjne leki przeciwdrgawkowe są lepsze w przypadku krótkotrwałego łagodzenia bólu niż nowszej generacji leki przeciwdrgawkowe”. Dalsza analiza wcześniejszych badań wykazała, że ​​leki takie jak karbamazepina, wenlafaksyna, duloksetyna i amitryptylina były bardziej skuteczne niż placebo, ale porównywalna skuteczność pomiędzy każdym tym lekiem jest niejasna.

Jedyne trzy leki zostały zatwierdzone przez Food and Drug Administration Stanów Zjednoczonych w zakresie cukrzycowej neuropatii obwodowej i sa to to leki przeciwdepresyjne: duloksetyna, przeciwdrgawkowa pregabalina i długo działający opioidowy tapentadol ER. Przed przystąpieniem do leczenia ogólnoustrojowego, niektórzy lekarze zalecają leczenie zlokalizowanej neuropatii obwodowej cukrzycy za pomocą plastrów z lidokainą.

Leki przeciwdrgawkowe 

Wiele wytycznych organizacji medycznych, takich jak Amerykańskie Stowarzyszenie Endokrynologów Klinicznych, Amerykańska Akademia Neurologiczna, Europejska Federacja Stowarzyszeń Neurologicznych oraz Narodowy Instytut Doskonałości Klinicznej, zalecają stosowanie leków przeciwpadaczkowych takich jak pregabalina w leczeniu pierwszego rzutu bolesnej neuropatii cukrzycowej.

Skuteczność pregabaliny jest poparta słabymi dowodami ale jest jako bardziej skuteczna niż placebo w celu zmniejszenia bólu neuropatycznego w cukrzycy.  Dostępne dowody są niewystarczające, aby ustalić czy zonisamid lub karbamazepina są skuteczne w leczeniu neuropatii cukrzycowej. Pierwszy metabolit karbamazepiny, znany jako okskarbazepina ma małe korzystne działanie w leczeniu bólu.

W 2014 r. systematyczna rewizja i metaanaliza leków obejmowała topiramat, kwas walproinowy, lakozamid i lamotryginę i okazało się,iż nie są skuteczne w przypadku bólu z powodu cukrzycowej neuropatii obwodowej. Najczęstsze działania niepożądane związane ze stosowaniem tych leków obejmują senność, zawroty głowy i nudności.

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny 

Inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny-norepinefryny (SNRI) duloksetyna i wenlafaksyna zalecana jest w wielu stanach medycznych jako terapia pierwszego lub drugiego rzutu.

W 2017 r. przeprowadzono systematyczny przegląd i metaanalizę przeprowadzonych randomizowanych badań klinicznych zawierających umiarkowanej jakości dowody, że duloksetyna i wenlafaksyna zapewniają znaczne korzyści w zmniejszaniu cukrzycowego bólu neuropatycznego. Częste działania niepożądane obejmują zawroty głowy, nudności i senność.

Selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny

W kilku kontrolowanych badaniach nie stwierdzono skuteczności SSRI w skojarzeniu z fluoksetyną, paroksetyną, sertraliną i citalopramem, a zatem nie zaleca się leczenia bolesnej neuropatii cukrzycowej tymi lekami. Skutki uboczne rzadko są poważne i nie powodują trwałego upośledzenia. Leki te powodują sedację i przyrost masy ciała, co może pogorszyć kontrolę glikemii osoby z cukrzycą. Mogą być stosowane w dawkach, które również łagodzą objawy depresji , często towarzyszącej neuropatii cukrzycowej.

Tricykliczne leki przeciwdepresyjne

Leki te obejmują imipraminę, amitryptylinę, dezypraminę i nortryptylinę. Imipramina została najlepiej zbadana. Te leki działają skutecznie przy zmniejszaniu bolesnych objawów, ale chorzy z kolei cierpią z powodu wielu skutków ubocznych, które zależą od dawki leku. Jednym z ważnych efektów ubocznych jest toksyczność w stosunku do serca, która może prowadzić do śmiertelnych nieprawidłowych zaburzeń rytmu serca. Dodatkowe częste działania niepożądane obejmują suchość w ustach, trudności w zasypianiu oraz uspokojenie. Przy niskich dawkach stosowanych w neuropatii toksyczność jest rzadka, ale jeśli objawy wymagania stosowania wyższych dawek i wtedy powikłania są częstsze. Wśród tych leków najczęściej stosuje się amitryptylinę ale desipramina i nortryptylina mają mniejsze działanie niepożądane.

Opioidy

Typowe leki opioidowe, takie jak oksykodon wydają się nie być skuteczniejsze niż placebo. Natomiast dowody niskiej jakości potwierdzają umiarkowaną korzyść ze stosowania nietypowych opioidów (np. tramadolu i tapentadolu), które mają również właściwości SNRI. Leki opioidowe są zalecane w leczeniu drugiego lub trzeciego rzędu

Środki miejscowe

Kapsaicyna stosowana na skórę w stężeniu 0,075% okazała się być bardziej skuteczniejsza niż placebo w leczeniu bólu związanego z neuropatią cukrzycową. Nie ma wystarczających dowodów, aby wyciągnąć wnioski dotyczące skuteczności bardziej skoncentrowanych form kapsaicyny, klonidyny lub lidokainy nałożonej na skórę.

Inne

Niewystarczające dowody potwierdzają umiarkowanie duży pozytywny wpływ zastrzyków toksyn botulinowych na neuropatię cukrzycową. Dextrometorfan nie wydaje się być skuteczny w leczeniu cukrzycowego bólu neuropatycznego. Nie ma wystarczających dowodów, aby wyciągnąć pewne wnioski dotyczące użyteczności nukleonu kannabinoidów i nabiximoli. Istnieją pewne badania in vitro wskazujące korzystny wpływ erytropoetyny na neuropatię cukrzycową.

Urządzenia medyczne 

Monochromatyczne podczerwone przetwarzanie energii ze szkłem (MIRE) okazało się skuteczną terapią w zmniejszaniu bólu neuropatycznego i trwałym eliminowaniu bólu związanego z neuropatią cukrzycową. Badana długość fali 890 nm może przenikać do tkanki podskórnej, gdzie działa na wyspecjalizowaną część komórki zwaną cytochromem C.

Energia światła podczerwonego powoduje że cytochrom C uwalnia tlenek azotu do komórek. Tlenek azotu z kolei promuje rozszerzanie naczyń, co powoduje zwiększony przepływ krwi, który pomaga odżywić uszkodzone komórki nerwowe. Gdy krew bogata w substancje odżywcze jest w stanie dotrzeć do dotkniętych obszarów (zazwyczaj stóp, dolnych nóg i rąk), wspomaga regenerację tkanek nerwowych i pomaga zmniejszyć stan zapalny, zmniejszając tym samym i / lub eliminując ból w okolicy.

Fizykoterapia

Fizykoterapia może być skuteczną i alternatywną metodą leczenia chorych na cukrzycę. Może zmniejszyć zależność od leków łagodzących terapię farmakologiczną. Niektóre techniki fizjoterapeutyczne mogą pomóc złagodzić objawy wynikające z neuropatii cukrzycowej, takie jak głęboki ból w stopach i nogach, mrowienie lub uczucie pieczenia w kończynach, skurcze mięśni, osłabienie mięśni, zaburzenia seksualne i stopa cukrzycowa.

Przezskórna stymulacja nerwów elektrycznych (TENS) i prąd zakłóceniowy (IFC) korzystają z bezbolesnego przepływu prądu elektrycznego oraz efektów fizjologicznych spowodowanych stymulacją elektryczną o małej częstotliwości w celu złagodzenia sztywności, zwiększenia mobilności, łagodzenia bólu neuropatycznego, zmniejszenia obrzęku i leczenia opornych wrzodów stóp.

Programy ćwiczeń wraz z terapią manualną pomogą zapobiec kontuzji mięśni, skurczom i atrofii. Programy te mogą obejmować ogólne rozciąganie mięśni, aby utrzymać długość mięśni i zakres ruchu u danej osoby. Ogólne ćwiczenia wzmacniające mięśnie pomogą utrzymać siłę mięśni. Ćwiczenia aerobowe, takie jak pływanie i używanie roweru stacjonarnego, mogą pomóc w leczeniu neuropatii obwodowej, ale działania, które powodują nadmierny nacisk na stopy (np. chodzenie na długie dystanse, bieganie) mogą być przeciwwskazane.

Przydatne w leczenia neuropatii cukrzycowej są także ciepło, terapeutyczne ultrasonografy i gorący wosk. Ćwiczenia mięśni dna miednicy mogą poprawić dysfunkcję seksualną wywołaną przez neuropatię.