Owrzodzenie stóp w cukrzycy

Owrzodzenie stopy – w cukrzycy typu 2 jest poważnym powikłaniem i prawdopodobnie głównym składnikiem rozwoju stopy cukrzycowej.

Gojenie się ran jest wrodzonym mechanizmem działania, który działa w sposób poprawny przez większość czasu. Kluczową cechą gojenia się ran jest stopniowe naprawianie utraconej macierzy zewnątrzkomórkowej, która stanowi największy składnik wewnętrznej warstwy skórny. Ale w niektórych przypadkach pewne zaburzenia lub stany fizjologiczne zakłócają proces gojenia się ran.

Cukrzyca jest jednym z takich zaburzeń metabolicznych, które utrudniają normalne gojenie się ran. W wielu badaniach wykazano przedłużoną fazę zapalną w ranach cukrzycowych, co powoduje opóźnienie w powstawaniu dojrzałej tkanki granulacyjnej i równoległe zmniejszenie wytrzymałości rany na rozciąganie.

Leczenie owrzodzeń stóp w cukrzycy powinno obejmować: kontrolę poziomu cukru we krwi, usunięcie martwej tkanki z rany, opatrunki kładzione na rany i usunięcie nacisku z rany. Leczenie chirurgiczne w niektórych przypadkach może poprawić wyniki leczenia. Hiperbaryczna terapia tlenowa może również pomóc, ale jest dość kosztowna.

Owrzodzenie stóp występuje u 15% osób z cukrzycą i poprzedza 84% wszystkich amputacji dolnych nóg związanych z cukrzycą.

 

Czynniki ryzyka


Czynnikami ryzyka związanymi z rozwojem cukrzycowych owrzodzeń stóp są zakażenia, starszy wiek, neuropatia cukrzycowa, choroba naczyń obwodowych, palenie papierosów, słaba kontrola glikemii, wcześniejsze owrzodzenia stóp lub amputacje oraz niedokrwienie małych i dużych naczyń krwionośnych. Wcześniejsza historia choroby stóp, deformacje stóp, które wytwarzają nienormalnie wysokie siły nacisku, niewydolność nerek , obrzęk, zaburzona zdolność do pielęgnacji osobistej (np. upośledzenie wzroku) są dalszymi czynnikami ryzyka owrzodzenia stóp na cukrzycę.

Osoby z cukrzycą często rozwijają neuropatię cukrzycową z powodu kilku czynników metabolicznych i neuroplatycznych. Neuropatia obwodowa powoduje utratę bólu lub uczucia w palcach nóg, nogach, nogach i ramionach spowodowanych dystalnym uszkodzeniem nerwu i małym przepływem krwi. Plamy  pojawiają się na odrętwieniach stóp i nóg, okolicy pięty, a w wyniku tego uszkodzenia nie są zauważane i ostatecznie stają się miejscem dla bakterii i zakażenia.

 

Patofizjologia


Zmieniony metabolizm 

Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, a zatem defekty obserwowane w gojeniu ran na cukrzycy są wynikiem zmian metabolizmu białek i lipidów, a tym samym nieprawidłowego tworzenia tkanki granulatu. Wzrost poziomu glukozy w organizmie kończy się niekontrolowanym wiązaniem się cukrów aldozowych z białkami lub lipidami bez konieczności enzymów glikozylacji jako czynników reakcji. Te stabilne produkty gromadzą się następnie na powierzchni błony komórkowej, białek strukturalnych i białek cyrkulacyjnych. Produkty te nazywane są zaawansowanymi produktami końcowymi glikacji (ZPG). Tworzenie się ZPG następuje na białkach macierzy zewnątrzkomórkowej.

ZPG zmieniają właściwości białek macierzy, takich jak kolagen, witronektyna i laminina przez międzycząsteczkowe wiązania kowalencyjne lub sieciowanie. Elastyczność ZPG dla kolagenu typu I i elastiny powoduje zwiększoną sztywność. Znane są również ZPG, które zwiększają syntezę kolagenu typu III, który tworzy tkankę granulacyjną. ZPG na lamininie powodują zmniejszenie wiązania się z kolagenem typu IV w błonie podstawnej, wydłużeniem polimeru i zredukowanym wiązaniem proteoglikanu siarczanu heparanu.

Niższa synteza NO

Tlenek azotu jest znany jako ważny stymulator proliferacji, dojrzewania i różnicowania komórek. Tak więc tlenek azotu zwiększa proliferację fibroblastów, a tym samym produkcję kolagenu w gojących się ranach. Również L-arginina i tlenek azotu są potrzebne do prawidłowego powstania połączenia krzyżowego włókien kolagenu przez prolinę, aby zminimalizować bliznowacenie i zmaksymalizować wytrzymałość na rozciąganie wyleczonej tkanki. Syntaza tlenku azotu specyficznego dla komórek śródbłonka są aktywowane przez pulsacyjny przepływ krwi przez naczynia. Tlenek azotu wytwarzany utrzymuje średnicę naczyń krwionośnych i prawidłowy przepływ krwi do tkanek.

Oprócz tego tlenek azotu również reguluje angiogenezę, która odgrywa ważną rolę w gojeniu ran. Dlatego pacjenci z cukrzycą wykazują mniejsze zdolności do wytwarzania tlenku azotu z L- argininy. Powody, które zostały postulowane w literaturze, obejmują akumulację inhibitora syntazy tlenku azotu z powodu zaburzeń czynności nerek związanego z wysokim poziomem glukozy i zmniejszoną produkcję syntazy tlenku azotu z powodu kwasicy ketonowej obserwowanej u pacjentów z cukrzycą i zależnych od pH syntazy tlenku azotu.

Zmiany strukturalne i funkcjonalne w fibroblastach

Fibroblasty w cukrzycy wykazują różnice morfologiczne w porównaniu do fibroblastów pochodzących od osób zdrowych. Fibroblasty w cukrzycy są zwykle duże i szeroko rozpowszechnione w porównaniu z morfologią w kształcie wrzeciona fibroblastów u osób zdrowych dopasowanych do wieku osoby chorej. Często wykazują one rozszerzone siatki endoplazmatycznej, liczne ciała pęcherzykowe i brak struktury mikrotubulkowej w badaniu mikroskopowym.

Interpretacja tych obserwacji polega na tym, że pomimo wysokiej produkcji białka w fibroblastach cukrzycowych wrzody, zawierające białka wydzielnicze, nie mogą przemieszczać się wzdłuż mikrotubul, aby uwolnić produkty na zewnątrz. Fibroblasty z owrzodzeń cukrzycowych wykazują upośledzenie proliferacyjne, co prawdopodobnie przyczynia się do zmniejszenia produkcji białek macierzy zewnątrzkomórkowej i opóźnienia skurcz rany i upośledzenia gojenia się ran.

Zwiększona aktywność metaloproteinaz macierzy (ZAMM)

Aby rana mogła się wyleczyć, macierz zewnątrzkomórkowa nie tylko musi zostać ustanowiona, ale także musi być w stanie ulegać degradacji i przebudowie, aby utworzyć dojrzałą tkankę o odpowiedniej wytrzymałości na rozciąganie. Znany jest fakt jest, że proteazy, a mianowicie metaloproteinazy macierzy degradują niemal wszystkie składniki macierzy zewnątrzkomórkowej.

Wiadomo, że są zaangażowane w migrację fibroblastów i keratynocytów, reorganizację tkanek, zapalenie i przebudowę rannych tkanek. Ze względu na utrzymujące się wysokie stężenia cytokin prozapalnych w owrzodzeniach cukrzycy wiadomo, że aktywność ZAMM wzrasta o 30 razy w porównaniu do typowego gojenia się ran. Pomimo tych ustaleń, dokładny mechanizm odpowiedzialny za zwiększoną aktywność ZAMM w cukrzycy nie jest jeszcze znany.

 

Zapobieganie


Kroki zapobiegające owrzodzeniu stóp w cukrzycy obejmują częste przeglądy wizyty u specjalistów, dobrą higieny stóp, skarpetki dla cukrzyków i specjalne obuwie, a także unikanie zranienia.

Odpowiednia edukacja w zakresie pielęgnacji stóp w połączeniu ze zwiększonym nadzorem może zmniejszyć częstość występowania poważnych zmian stóp.

Obuwie 

Dowody na to, że specjalne obuwie zapobiega wrzodom stóp są słabe.

Dowody kliniczne na ten temat i zawierały stwierdzenie „Osoby z istotnymi deformacjami stóp powinny być oznaczone w celu skierowania i oceny stosowania niestandardowych butów, które mogą pomieścić nową anatomię stóp. Wobec braku istotnych deformacji, dobrze dopasowane obuwie wydaje się być rozsądną opcję „.

Ludzie z utratą uczucia w nogach powinni codziennie kontrolować nogi, aby upewnić się, że nie mają nowych ran, które zaczynają się rozwijać. Nie powinni chodzić boso, ale zawsze używać odpowiedniego obuwia.

 

Leczenie 


Wątroba u chorych na cukrzycę wymagają oceny wielodyscyplinarnej, zwykle przez lekarza diabetologa i specjalistów ds. diabetyków i chirurgów. Celem jest poprawa kontroli glikemii, jeśli jest słaba w celu spowolnienia postępu choroby. Jeśli podejrzewa , że zapalenie szpiku kostnego jest związane z wrzodem stopy, ale nie zostało potwierdzone na zdjęciu rentgenowskim, należy uzyskać skierowanie na badanie za pomocą rezonansu magnetycznego.

Jeśli chodzi o zakażone owrzodzenia stóp, obecność drobnoustrojów nie wystarcza sama w sobie do określenia, czy występuje infekcja. Najlepszym wskaźnikiem aktywnego zakażenia są objawy takie jak zapalenie i przekrwienie. Najczęstszym organizmem wywołującym zakażenie są gronkowce. Zabieg polega na oczyszczeniu, odpowiednim bandażowaniu, leczeni tętnic i odpowiednim użyciu antybiotyków (przeciwko pseudomonas aeruginosa, gronkowcowi, paciorkowcowi i szczepom beztlenowym) i rewaskularyzacji tętniczej.

Antybiotyki

Czas trwania stosowania antybiotyków zależy od nasilenia zakażenia i od tego, czy dochodzi zakażenie kości, ale ogólnie może wynosić od 1 tygodnia do 6 tygodni lub dłużej. Obecnie zaleca się, aby antybiotyki były stosowane tylko wtedy, gdy istnieją dowody na zakażenie, dopóki nie udowodniono, że infekcja została usunięta.

Wybór antybiotyku zależy od typowych miejscowych szczepów bakteryjnych które zakażają wrzody. Uważa się, że mikrobiologiczne wymazy mają małą wartość w identyfikacji odpowiedniego szczepu. Badania mikrobiologiczne mają znaczenie w przypadkach zapalenia kości i szpiku. Większość zakażeń wrzodowych wykazuje obecność wielu drobnoustrojów.

Opatrunki na ranach

Istnieje wiele rodzajów opatrunków stosowanych w leczeniu owrzodzeń stóp w cukrzycy, takich jak wypełniacze absorpcyjne, opatrunki hydrożelowe i hydrokoloidy. Nie ma dobrych dowodów na to, że jeden rodzaj opatrunku jest lepszy od innego w przypadku cukrzycowych owrzodzeń stóp. Przy wyborze opatrunków na przewlekłe rany zaleca się uwzględnienie kosztu produktu.

Opatrunki hydrożelowe mogą mieć niewielką przewagę nad standardowymi opatrunkami. Opatrunki i kremy zawierające srebro nie były jeszcze odpowiednio badane. Dostępne są biologicznie aktywne bandaże, które łączą cechy hydrożelu i hydrokoloidu, jednakże należy przeprowadzić więcej badań nad skutecznością tej opcji nad innymi.

Hiperbaryczny tlen

W 2015 r. w ramach przeglądu Cochrane stwierdzono, że u osób z chorobą wrzodową chorych na cukrzycę leczenie hiperbaryczne tlenem zmniejsza ryzyko amputacji i może poprawić gojenie po 6 tygodniach. Jednakże w ciągu jednego roku nie było mierzalnej korzyści, a jakość przeprowadzonych badań była niewystarczająca, aby wyciągnąć wnioski.

Terapia podciśnieniowa

Zabieg ten wykorzystuje próżnię do usuwania nadmiaru płynu i odpadów komórkowych, które zazwyczaj przedłużają fazę zapalną i gojenie ran. Pomimo prostego mechanizmu działania, wyniki badań ujemnego ciśnienia rany były niezgodne. Należy przeprowadzić badania, aby zoptymalizować parametry natężenia nacisku, odstępy między zabiegami i dokładny moment, aby rozpocząć terapię ujemnym ciśnieniem w trakcie gojenia przewlekłych ran.

Terapia ozonowa

Dostępne są jedynie ograniczone i niedostateczne informacje dotyczące skuteczności terapii ozonowej w leczeniu owrzodzenia stóp u osób z cukrzycą.

Czynniki wzrostu

Jest kilka dowodów niskiej jakości, że czynniki wzrostowe mogą zwiększyć prawdopodobieństwo, że owrzodzenia stopy cukrzycy zostaną całkowicie wyleczone.