Powikłania cukrzycy – przyczyny, objawy i leczenie

Powikłania cukrzycy są znacznie mniej powszechne i mniej poważne u osób, które dobrze kontrolują poziom glukozy we krwi. Ostre powikłania obejmują hipoglikemię i hiperglikemię, śpiączkę cukrzycową i niekontrolowaną śpiączkę hiperosmolarną. Powikłania przewlekłe występują z powodu mikroangiopatii czyli choroby naczyń krwionośnych i zaburzeń immunologicznych w postaci chorób autoimmunologicznych lub słabej odpowiedzi immunologicznej, z których większość jest trudna w leczeniu.

Powikłania cukrzycy

Mikroangiopatia może wpływać na wszystkie ważne narządy w tym nerki, serce i mózg, a także oczy, nerwy, płuca, lokalnie na dziąsła i stopy. Problemy naczyń krwionośnych mogą prowadzić do chorób sercowo-naczyniowych, w tym zaburzeń erekcji. U kobiet może pojawić się niepłodność i może wynikać z dysfunkcji endokrynologicznej z zaburzoną sygnalizacją na poziomie molekularnym.

Inne problemy zdrowotne stanowią złożone powikłania cukrzycy wynikające z palenia tytoniu, otyłości, wysokiego ciśnienia krwi, podwyższonego poziom cholesterolu i brak regularnych ćwiczeń.

 

Przegląd


Powikłania cukrzycy mogą być ostre i chroniczne. Czynniki ryzyka mogą być modyfikowalne lub nie modyfikowalne. Ogólnie rzecz biorąc, powikłania są znacznie mniej powszechne i mniej poważne u osób z dobrze kontrolowanym poziomem glukozy we krwi. Jednakże (niemożliwe do zmodyfikowania) czynniki ryzyka, takie jak wiek w momencie wystąpienia cukrzycy, typ cukrzycy, płeć i genetyka odgrywają pewną niemożliwa do zmienienia rolę.

Niektóre geny wydają się zapewniać ochronę przed powikłaniami cukrzycowymi, jak widać w podgrupach osób, które przeżyły cukrzycę typu 1, bez powikłań.

 

Powikłania ostre


Kwasica ketonowa

Cukrzycowa kwasica ketonowa  – jest ostrym i niebezpiecznym powikłaniem, które zawsze wymaga wezwania pogotowia i wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej. Niski poziom insuliny powoduje, że wątroba przekształca kwas tłuszczowy w keton w paliwo. Ciała ketonowe są substratami pośrednimi w tej sekwencji metabolicznej. Jest to normalne zjawisko, gdy jest to zjawisko okresowe, ale może stać się poważnym problemem, jeśli jest to zjawisko trwałe.

Podwyższony poziom ciał ketonowych we krwi zmniejsza pH krwi, co prowadzi do kwasicy ketonowej. Podczas pobytu w szpitalu pacjent w kwasicą ketonową jest zwykle odwodniony i szybko i głęboko oddycha. Ból brzucha jest częsty i może być ciężki. Poziom świadomości jest typowo normalny do momentu, kiedy może dojść do śpiączki.

Kwasica ketonowa – może stać się wystarczająco poważne, aby spowodować niedociśnienie, wstrząs i śmierć. Analiza moczu ujawni znaczne ilości ciałek ketonowych (które przekroczyły poziom progowy nerkowego stężenia we krwi, występujący w moczu, często przed innymi objawami jawnymi).

Szybkie właściwe leczenie zazwyczaj prowadzi do całkowitego wyleczenia, chociaż śmierć może wynikać z niewystarczającego lub opóźnionego leczenia powikłań (np. obrzęku mózgu). Kwasica ketonowa jest znacznie bardziej powszechna w cukrzycy typu 1 niż typ 2.

Zespół hiperglikemiczno – hiperosmolarny

Hiperosmolarna śpiączka cukrzycowa jest ostrym powikłaniem, które posiada wiele objawów kwasicy ketonowej, ale jest całkowicie odmiennego pochodzenia i powinna być inaczej leczona. U osoba o bardzo wysokim stężeniu glukozy we krwi woda jest pobierana osmotycznie z komórek do krwi, a nerki zaczynają wyrzucać glukozę do moczu. Powoduje to utratę wody i wzrost osmolarności krwi.

Jeśli płyn nie zostanie uzupełniony (jamą ustną lub dożylnie), osmotyczny efekt wysokiego poziomu glukozy w połączeniu z utratą wody, ostatecznie doprowadzi do odwodnienia. Komórki ciała stają się stopniowo odwodnione w miarę pobierania z nich wody i wydalania przez nerki. Nierównowaga elektrolitów jest również powszechne i zawsze niebezpieczna. Podobnie jak w przypadku kwasicy ketonowej, konieczne jest pilne leczenie, zwykle rozpoczynając od podania płynu. Stan ten może ostatecznie przejść w śpiączkę, chociaż zjawisko to jest bardziej powszechne w cukrzycy typu 2 niż typ 1.

Hipoglikemia

Hipoglikemia – lub nieprawidłowy niski poziom glukozy we krwi jest ostrym powikłaniem wielu chorych na cukrzycę. Pacjent może być pobudzony, spocony, słaby i ma wiele objawów aktywacji autonomicznego układu nerwowego, co prowadzi do uczuć podobnych do strachu i unieruchomienia paniki. Świadomość może być zmieniona, a nawet zagubiona w skrajnych przypadkach, co prowadzi do śpiączki, ataków a nawet uszkodzenia mózgu i śmierci. U pacjentów z cukrzycą może to być spowodowane przez kilka czynników, takich jak zbyt duża lub niewłaściwie zaplanowana podaż insuliny, zbyt dużo lub nieprawidłowo wykonane ćwiczenia (ćwiczenia zmniejszają wymagania dotyczące insuliny) lub niewystarczające jedzenie (w szczególności zawierające glukozę i inne węglowodany). Różnorodność interakcji utrudnia identyfikację czynnika sprawczego w wielu przypadkach.

Hipoglikemia jest zazwyczaj wynikiem wzajemnego oddziaływania nadmiaru insuliny i zubożonego rozkładu glukozy w typie 1 i zaawansowanej cukrzycy typu 2. Obniżenie insuliny, zwiększenie stężenia glukagonu i brak epinefryny, to główne czynniki antyregulujące glukozę to główne czynniki sprawcze.

Pojęcie hipoglikemii związanej z autonomiczną niewydolnością w cukrzycy powoduje, że niedawne incydenty hipoglikemii powodują zarówno wadliwą regresję glukozy, jak i hipoglikemię. Poprzez przesunięcie progów glikemicznych dla sympatrogenów (w tym epinefryny) i wynikających z nich odpowiedzi na obniżenie stężenia glukozy w osoczu, poprzednia hipoglikemia prowadzi do błędnego cyklu nawracającej hipoglikemii i dalszego upośledzenia równowagi glukozy.

W wielu przypadkach (ale nie wszystkich), krótkotrwałe unikanie hipoglikemii powoduje odwrócenie hipoglikemii wśród pacjentów dotkniętych chorobą, chociaż jest to łatwiejsze do zrozumienia w teorii niż w doświadczeniu klinicznym.

W większości przypadków hipoglikemia jest leczona słodkimi napojami lub pożywieniem. W ciężkich przypadkach stosuje się wstrzyknięcia z glukagonu (hormonu o skutkach w znacznej mierze przeciwstawnych do insuliny) lub do wlewu dekstrozy dożylnej, ale zwykle tylko wtedy, gdy osoba jest nieprzytomna. W każdym konkretnym przypadku glukagon działa tylko raz, ponieważ ciało używa przechowywanego glikogenu w wątrobie jako źródła glukozy. W przypadku braku takich zapasów glukagon jest w dużej mierze nieskuteczny. W szpitalach często stosuje się dekstrozę dożylną.

Śpiączka cukrzycowa

Śpiączka cukrzycowa – stanowi przypadek medyczny, w którym osoba z cukrzycą jest nieprzytomna z powodu jednego z poważnych powikłań cukrzycy:

– Ciężka hipoglikemia cukrzycowa
– Cukrzycowa kwasica ketonowa jeśli jest wystarczająco zaawansowana, aby spowodować nieprzytomność z połączenia ciężką hiperglikemią, odwodnieniem i wstrząsem oraz wyczerpaniem
– Hipermasmolarna niedokrwienna śpiączka, w której występuje skrajna hiperglikemia i odwodnienie, powodujc nieprzytomność.

 

Powikłania przewlekłe


Mikroangiopatia

Uszkodzenie małych naczyń krwionośnych prowadzi do mikroangiopatii, która może powodować jedną lub więcej z następujących objawów:

Nefropatia cukrzycowa czyli uszkodzenie nerek, które może prowadzić do przewlekłej niewydolności nerek a ostatecznie wymaga dializ. Jest to najczęstsza przyczyna u dorosłych niewydolności nerek w krajach rozwiniętych.

Neuropatia cukrzycowa to nieprawidłowa i obniżona zdolność czucia, zwykle w obrębie „ręki i nogi” rozpoczynająca się od stóp, ale potencjalnie może wystąpić w innych nerwach, później często w palcach i dłoniach. W połączeniu z uszkodzonymi naczyniami krwionośnymi może doprowadzić do stopy cukrzycowej. Inne formy neuropatii cukrzycowej mogą występować jako monoterapia lub neuropatia autonomiczna.

Retinopatia cukrzycowa czyli wzrost kruchych i złej jakości nowych naczyń krwionośnych w siatkówce, a także obrzęk plamki żółtej (obrzęk plamki żółtej), może prowadzić do poważnej utraty wzroku lub ślepoty. Retinopatia jest najczęstszą przyczyną ślepoty wśród starszych osób dorosłych w krajach rozwiniętych.

– Encefalopatia cukrzycowa – jest zwiększony spadek funkcji poznawczych i formą otępienia, w tym pewną formą współistniejących objawów choroby Alzheimera obserwowanych w cukrzycy. Proponowane są różne mechanizmy powstania choroby, takie jak zmiany naczyń krwionośnych mózgu i interakcje insuliny z samym mózgiem.

Kardiomiopatia cukrzycowa – to uszkodzenie mięśnia sercowego, prowadzące do złego rozluźniania i napełniania serca krwią (dysfunkcja rozkurczowa) i ostatecznie niewydolności serca. Ten stan może wystąpić niezależnie od uszkodzeń naczyń krwionośnych w czasie występowania wysokiego poziomu glukozy we krwi.

– Zaburzenia erekcji – szacunkowa częstość występowania zaburzeń wzwodu wśród mężczyzn z cukrzycą wahają się od 20 do 85 procent, i niezdolność ta jest definiowane jako konsekwentna niezdolność do erekcji wystarczająco do stosunku seksualnego. Wśród mężczyzn z dysfunkcją erekcji osoby z cukrzycą najprawdopodobniej doświadczają tego problemu nawet o 10-15 lat wcześniej niż mężczyźni bez cukrzycy.

– Choroba zwłóknieniowa (choroba dziąseł) związana jest z cukrzycą, co może utrudnić leczenie cukrzycy. Liczba badania wykazały poprawę poziomu glukozy we krwi u chorych na cukrzycę typu 2, którzy przeszli leczenie chorób dziąseł.

Choroba naczyń krwionośnych

Choroba naczyń krwionośnych prowadzi do chorób sercowo-naczyniowych, w których przyczynia się do powstania przyspieszonej miażdżycy tętnic:

– Choroba wieńcowa , powodująca dławicę piersiową lub zawał serca
– Martwica cukrzycowa (zwiotczenie mięśni)
– Choroba tętnic obwodowych, która przyczynia się do chromania przestankowego (ból związany z wysiłkiem) oraz stopy cukrzycowej.
– Udar (głównie niedokrwienny)
– Zwężenie tętnicy szyjnej nie występuje częściej u chorych na cukrzycę, a występuje zmniejszenie częstości występowania tętniaków aorty brzusznej. Cukrzyca powoduje jednak wyższą zachorowalność, śmiertelność i ryzyko operacyjne w tych stanach patologicznych.
– Stopa cukrzycy, często z powodu neuropatii sensorycznej (drętwość lub niewrażliwość) i uszkodzenia naczyń, zwiększa częstość występowania wrzodów skóry (cukrzycowe owrzodzenia stóp) i zakażeń, a w ciężkich przypadkach prowadzi do martwica i zgorzeli.
– Niepłodność występuje częściej u kobiet z cukrzycą typu 1, pomimo  wdrożonego nowoczesnego leczenia, także dochodzi do opóźnionego dojrzewania, miesiączkowania, pojawia się łagodny hiperandrogenizm, zespół policystycznych jajników i ewentualnie wcześniejszą menopauzę.

Nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna

Odpowiedź immunologiczna jest osłabiona u osób z cukrzycą. Badania komórkowe wykazały, że hiperglikemia zmniejsza funkcję komórek odpornościowych i zwiększa stan zapalny.

– Zakażenia układu oddechowego, takie jak zapalenie płuc i grypa są częściej spotykane wśród osób z cukrzycą. Działanie płuc zmienia się z powodu choroby naczyniowej i stanu zapalnego, co prowadzi do zwiększenia podatności na działanie patogenów działających na drogi oddechowe. W kilku badaniach wykazano również związek cukrzycy z gorszym przebiegiem choroby i powolniejszym leczeniem infekcji dróg oddechowych.

– Wiadomo, że zakaźna choroba płuc jest związana z cukrzycą. W cukrzycy może to wynikać z przewlekłego zapalenia tkanek o niskiej jakości, mikroangiopatii i / lub gromadzenia zaawansowanych produktów końcowych glikacji.

– Lipoprotezemia może być spowodowana przez terapię insuliną. Wielokrotne wstrzyknięcia insuliny w tym samym miejscu lub w pobliżu powodują gromadzenie się dodatkowego tłuszczu podskórnego i mogą występować w postaci dużej grudki pod skórą. Może to być zjawisko niebezpieczne, łagodnie bolesne i może zmienić czas lub kompletność działania insuliny.

– Depresja okazała się być związana z cukrzycą w badaniu przeprowadzonym w 2010 roku obejmującym 4 263 osób z cukrzycą typu 2. Stwierdzono, że istnieje statystyczny związek depresji i wynikające z uszkodzeń naczyniowych.

 

Mechanizmy


Przewlekłe podwyższenie poziomu glukozy we krwi prowadzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych zwanych angiopatią. Komórki śródbłonka wyścielające naczynia krwionośne przyjmują więcej glukozy niż zwykle. Następnie tworzą więcej glikoprotein powierzchniowych niż zwykle, powodując, że błona podstawna rośnie grubsza i słabsza.

Badania wykazały, że cukrzyca typu 1 i 2 powodują zmianę w bilansowaniu metabolitów, takich jak węglowodany, czynniki krzepnięcia krwi i lipidy, a następnie powodują komplikacje, takie jak powikłania mikrokrążenia i powikłania sercowo-naczyniowe.

Rola metaloproteazy i inhibitorów cukrzycowej choroby nerek jest niejasna.

Liczne badania wykazały niespójne wyniki dotyczące roli witamin w ryzyku rozwoju cukrzycy i powikłaniach.

Tiamina:

Tiaminina działa jako zasadniczy kofaktor w metabolizmie glukozy, dlatego może modulować powikłania cukrzycowe poprzez kontrolowanie stanu glikemicznego u chorych na cukrzycę. Dodatkowo stwierdzono, że niedobór tiaminy jest związany z dysfunkcją komórek β i upośledzeniem tolerancji glukozy. Różne badania wskazują na możliwy wpływ suplementacji tiaminy na zapobieganie lub odwrócenie wczesnej stadium nefropatii cukrzycowej, a także istotną poprawę profilu lipidów.

Witamina B12:

Niski poziom B12 w surowicy jest częstym odkryciem u chorych na cukrzycę, zwłaszcza u osób przyjmujących metforminę lub w zaawansowanym wieku. Niedobór witaminy B12 był powiązany z dwoma powikłaniami cukrzycy, miażdżycą tętnic i neuropatią cukrzycową.

Kwas foliowy:

Stwierdzono, że stężenie kwasu foliowego w osoczu wiązało się z wysoką koncentracją homocysteiny w osoczu. W badaniach klinicznych stężenia homocysteiny skutecznie zmniejszyły się w ciągu 4-6 tygodni po podaniu doustnym kwasu foliowego. Van Etten i inni, stwierdzili, że pojedyncza dawka kwasu foliowego może pomóc w zmniejszeniu ryzyka powikłań naczyniowych i poprawie funkcji śródbłonka u dorosłych z cukrzycą typu 2 poprzez poprawę stanu funkcji i wydzielania tlenku azotu.

Przeciwutleniacze:

Trzy witaminy, kwas askorbinowy; α-tokoferol; i β-karoten, są dobrze znane z ich aktywności przeciwutleniających u ludzi. Zdolność oczyszczania wolnych rodników jako antyoksydanty może zmniejszyć stres oksydacyjny, a zatem może chronić przed uszkodzeniami oksydacyjnymi. Na podstawie obserwacyjnych badań wśród zdrowych osób stwierdzono, że stężenia przeciwutleniaczy jest odwrotnie skorelowane z kilkoma biomarkerami oporności na insulinę lub nietolerancją glukozy.

 

Leczenie


Kontrola ciśnienia krwi

Modulowanie i poprawa powikłań cukrzycy może poprawić ogólną jakość życia u chorych na cukrzycę. Na przykład: gdy podwyższone ciśnienie krwi było ściśle kontrolowane, zgony związane z cukrzycą zmniejszyły się o 32% w porównaniu z osobami z mniej kontrolowanym ciśnieniem krwi.

Witaminy 

Przeprowadzono wiele badań obserwacyjnych i klinicznych w celu zbadania roli witamin w powikłaniach cukrzycy

W pierwszym badaniu dotyczącym badań nad stanem zdrowia i odżywiania, badania uzupełniające witaminy były związane z 24-procentowym zmniejszeniem ryzyka cukrzycy, obserwowanym w ciągu 20 lat obserwacji.

Wiele badań obserwacyjnych i prób klinicznych łączyło kilka witamin z patologicznym procesem cukrzycy; Witaminy E, C,  B12, i D.

Witamina D:

Niedobór witaminy D jest częsty u chorych na cukrzycę. Badania obserwacyjne wykazują, że witamina D w surowicy jest odwrotnie związana z biomarkerami cukrzycy czyli zaburzenia wydzielania insuliny, oporność na insulinę i nietolerancję glukozy.

Zasugerowano, że witamina D może wywoływać korzystne działanie na powikłania cukrzycowe poprzez modulowanie różnicowania i wzrostu β komórek trzustkowych oraz ochronę tych komórek przed apoptozą, poprawiając funkcje komórek β i przeżycie.

Zaproponowano również działanie witaminy D na układ odpornościowy i modulowanie odpowiedzi zapalnych poprzez wpływanie na proliferację i różnicowanie różnych komórek odpornościowych. Wydaje się, że niedobór witaminy D może powodować powikłania cukrzycowe poprzez indukcję nadczynności tarczycy, ponieważ podwyższony poziomy hormonu przytarczyc jest związany ze zmniejszoną funkcją komórek β, zaburzoną wrażliwością na insulinę i nietolerancją glukozy. Wreszcie, witamina D może zmniejszyć ryzyko powikłań naczyniowych poprzez modulowanie profilu lipidowego.

Przeciwutleniacze mogą wywierać korzystny wpływ na powikłania cukrzycowe poprzez zmniejszenie ciśnienia krwi, osłabienie stresu oksydacyjnego i zapalnych biomarkerów, poprawę metabolizmu lipidów, wydzielanie glukozy w medianie za pośrednictwem insuliny oraz zwiększenie funkcji śródbłonka.

Witamina C została zaproponowana jako wywołująca korzystny efekty przez dwa inne mechanizmy. Może zastąpić glukozę w wielu reakcjach chemicznych ze względu na jego podobieństwo w strukturze, może uniemożliwić niesenetyczną glikozylację białek i może zmniejszyć stężenie glikowanej hemoglobiny (HbA1c). Po drugie, sugerowano, że witamina C odgrywa rolę w regulacji lipidów jako kontrolującego katabolizmu cholesterolu do kwasu żółciowego.